糖尿病足防治的科学发展有哪些【消息】

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在第70届美国糖尿病学会（ADA）年会上，外科教授大卫·阿姆斯特朗（DavidArmstrong，图1）荣获RogerPecoraro奖（糖尿病足防治领域的重要奖项）。自1992年该奖项设置以来，每年诞生1名获奖者。“全球每30分钟就有人因地雷爆炸失去1条腿，但由于糖尿病导致肢体缺失的悲剧，每30秒就发生1次！”Armstrong教授在题为“防治糖尿病足溃疡需要团队、技术与坚持不懈的努力密切结合”的获奖演讲中如是说。Armstrong教授指出，虽然缺血性足溃疡患者的5年死亡率超越了前列腺癌、乳腺癌和结肠癌等疾病的致死率，但多学科合作模式降低了截肢率。　“足趾和血流（toeandflow）”模式说明，足病专科和血管科医生在减少和预防截肢方面均起到了重要作用。当血流灌注充足时，足病专科医生的治疗起到了主要作用；当血流灌注不足时，则由血管科医生担当重任；当血流灌注处于充足与否的“边缘”状态时，由足病专科和血管科专家共同发挥作用。足溃疡愈合率与周围血液灌注呈明显的线性关系（图2）。Armstrong教授的演讲内容具体涉及到以下3个问题。问题1如何评估溃疡创面？各种足溃疡分类系统均存在缺陷，导致目前糖尿病足溃疡评估体系繁杂且不完善，不少分类系统未纳入一些重要的临床特征，如病变深度、感染和缺血情况。Meggitt-Wagner溃疡分类系统（经典的分类方法）考虑到了创面的深浅、部位和足坏疽范围，但没有考虑到足溃疡病因和合并症等因素。美国得克萨斯州大学针对于此，结合创面深度、范围及感染和缺血程度，提出了新的糖尿病足伤口分类系统（表1）。问题2如何促进创面愈合？除了对坏死组织的清创治疗，促进创面愈合的最重要措施之一为减轻压力。在减压措施中，两种最常用的治疗模式为全接触和可拆卸石膏肢具，实验室研究显示，两者减压能力相当，但在临床实际应用中，两者功效并不相同。最近数据显示，接受可拆卸石膏肢具辅助治疗的患者充分利用了该肢具的可拆卸功能，导致仅有28%的患者在日常活动中使用该肢具。因此，在大多数情况下，可拆卸石膏肢具并未起到减压作用。解决上述问题的方法为医生在安装可拆卸石膏肢具的同时，采用无需频繁更换的敷料，有助于两种治疗模式的密切结合。问题3如何预防足溃疡复发？医生对糖尿病足危险因素的评估有助于预防足溃疡复发。糖尿病足的综合检查和危险评估报告已在2008年8月份由ADA糖尿病足护理工作组正式发布，并得到了美国临床内分泌学会的大力支持（表2）。美国多学科团队协作治疗模式美国乔治敦（Georgetown）创伤中心的克里斯托弗·阿廷杰（ChristopherAttinger）教授通过讲述Georgetown创伤中心的发展，介绍了多学科团队协作治疗糖尿病足的历程。1990年，Georgetown中心血管外科和整形外科开始协同治疗糖尿病足，其中，血管外科医生负责对病变肢体血管行旁路或再通手术，增加肢端血流；整形外科医生的工作主要为创面修复。1993年，足踝外科加入协同治疗团队，在随后的6年期间着力研究如何通过供血区血管吻合植皮修复及矫正夏科氏足畸形。在1990-1999年间，该中心糖尿病足患者的大、小截肢率和保肢失败率分别为4%、2.7%和1.3%。2003年，足病专科参与至协同治疗中，负责矫形、处理微小和神经病变。与1999年相比，2003年该中心的糖尿病截肢率降低了82%。Attinger教授对糖尿病足诊治中心的构成进行了介绍。硬件设备包括拐杖、轮椅、用于血管检测、高压氧和物理治疗等的相关设备，以及检查室及其配套设备等；软件构成包括创面、足病、身体治疗、矫形、血管专科及整形外科的医生和护士等。英国糖尿病足的内分泌管理模式英国伊普斯威奇（Ipswich）医院的盖瑞·雷曼（GerryRayman）医生介绍了英国预防截肢团队的特点及其工作流程。在1989-1997年间，糖尿病足诊治率较低，大量患者拥挤，就诊时间短暂，医患之间缺乏充足的咨询和教育时间，急性事件转诊延迟，存在交叉感染风险，且缺乏足病专科医生和针对住院患者的足病干预服务。此后，由专科、社区护士和足病医生共同建立了多学科糖尿病足初级治疗团队，由专科护士进行糖尿病足筛查和危险分级，加强医生对高危足病患者的管理和教育。高危患者定期由专科人员检查鞋袜等器具，每半年接受周围血管检查，胼胝被定期处理，每8~12周修剪趾甲，合并肾衰者接受非创伤性皮肤和趾甲护理。对于存在新近出现的溃疡、水肿、皮肤颜色变化、深部溃疡和感染征象的患者，需要在24小时内转诊；存在播散性蜂窝织炎、全身感染和骨髓炎的患者，则需要立即转诊。住院糖尿病足患者的治疗由糖尿病专家、足病、矫形专科、血管外科、骨科、放射科医生和微生物学家共同参与。糖尿病足团队专家每周会面，开展快速和规范性合作，在24小时处理影响肢端存活的急性事件，其他非急性事件在2周内处理完成。以上专家每月1次联合出诊，与患者共同对疑难病情作出治疗决策。与1995年相比，2008年英国糖尿病患者的大截肢率明显下降，住院天数减少了65%，每年节省约40万英镑。由此可见，多学科足病团队治疗模式极大地提高了患者的生存质量并减轻了其经济负担。然而，多学科糖尿病足护理模式目前仍无相应的国家政策支持，也未在全社会得以推广，这一现状亟待改变。（实习编辑：莫芸婵）

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